Hypophysenadenome

Die Hypophyse (Hirnanhangsdrüse) ist eine Art „Cockpit“, mit der das Gehirn über die Freisetzung von Hormonen Vorgänge des Körpers wie Wachstum, Fortpflanzung und Stoffwechsel reguliert. Die Hypophyse befindet sich in einer knöchernen Vertiefung, der sogenannten Hypophysenloge, unter dem Gehirn auf Höhe der Nase (s. Abbildung I). Sie zeichnet sich durch eine enge Nachbarschaft zu angrenzenden hochsensiblen Strukturen aus. Seitlich der Hypophyse befinden sich zwei Venenräume (Sinus cavernosus) durch die auf jeder Seite die innere Halsschlagader (A. carotis interna) in Gehirn führt. Oberhalb der Hypophyse befindet sich die beiden Sehnerven (N. opticus) die Informationen von den Augen zum Gehirn transportiert (Abbildung II).

Abbildung  1 Anatomische Lage der Hyophyse in der Hypophysenloge auf Höhe der Nase und unterhalb des Gehirns, dargestellt an einer schematischen seitlichen Aufnahme vom Kopf.

Abbildung  2 Schematische Darstellung der anatomischen Lage der Hyophyse (dunkelgelb) zwischen den beiden inneren Halsschlagadern (A. carotis interna) in rot und unterhalb der sich kreuzenden Sehnerven (N. opticus) dargestellt in gelb.  

Hypophysenadenome sind gutartige Tumore der Hypophyse. Sie machen etwa 10-15% aller Hirntumore aus und können aufgrund ihrer Entstehung aus Zellen der Hypophyse, entweder Hormone produzieren (hormon-aktiv) oder nicht (hormon-inaktiv). 

Symptome

Die Symptomkonstellation eines Patienten mit einem Hypophysenadenoms ist abhängig von der Hormonaktivität und dem durch den Tumor erzeugten Kompression auf die gesunde Hypophyse, den angrenzenden Sehnerv und Nerven für die Augenbewegung (s. Abbildung II). Häufige Beschwerden sind Sehstörungen oder Gesichtsfeldausfälle. Daneben sind Folgen der hormonelle Über-/Unterfunktion, Fehlfunktion des Wasserhaushaltes oder bei grossen Tumoren auch Augenbewegungsstörungen möglich. Bei grossen Hypophysenadenome  kann es in seltenen Fällen zu einer Einblutung in das Adenom kommen. Bei akut auftretenden Sehstörungen in Verbindung mit abrupt einsetzenden Kopfschmerzen muss dies als neurochirurgischen Notfall schnellstmöglich ausgeschlossen werden.

Abbildung  3 Klassifikation und klinische Präsentation von Hypophysenadenomen 

A

B​

C​

Abbildung 4 A-C: Schematische Darstellung der Ausbreitung eines Hypophysenadenoms (violett). Hypophysenadenome können bei Diagnosestellung so klein sein das Sie auf die Hypophysenloge beschränkt sind und keinen raumfordernden Effekt auf die umgebenden Strukturen ausüben (A). In weiter fortgeschrittenen Stadien können Hypophysenadenome sich jedoch auch zur Seite ausbreiten und umgebende Strukturen wie die inneren Halsschlagadern (A. carotis interna, in rot) und den Sinus cavernosus umfassen (B). Dies kann mit Doppelbildern einhergehen und erschwert die vollständige Resektion. Hypophysenadenome können sich ebenfalls nach oben hin ausbreiten (C) und den Sehnerv (N. opticus) komprimieren was häufig zu Gesichtsfeld- und Visuseinschränkungen führt.

Diagnostik

Neben einer Magnetresonanz-Tomographie (MRT) gehört eine klinische, augenärztliche und laborchemische Untersuchung der Hormone und Elektrolyte (Blutsalze) zur Diagnostik der Hypophysenadenome. Aufgrund der Komplexität der Erkrankung ist eine interdisziplinäre (Neurochirurgische, Endokrinologische, Augenärztliche, ORL, ) Betreuung  der Patienten in einem Zentrum mit hohen Fallzahlen empfohlen.

Therapie

Die microchirurgische Entfernung (Resektion) ist die bevorzugte Therapieoption für symptomatische oder wachsende Hypophysenadenome. Bestimmte Adenome (z.B. Prolaktinome) können hingegen primär medikamentös behandelt. Die Indikation zu einer Operation wird in komplizierten Fällen auch in erfahrenen Zentren in einem interdisziplinären Hypophysenboard besprochen. Bei einer Operation erfolgt der Zugang minimalinvasiv mittels Endoskop durch die Nase (Siehe Abbildung 5). Dabei liefert das Endoskop HD Videobilder an den Operateur zurück, so dass er über die Nase Zugang zur Keilbeinhöhle, eine der Nasenennebenhöhlen, erlangen kann. Durch Entfernen eines Teils des Dachs der Keilbeinhöhle gelangt man in die Hypophysenloge. Vorsichtig kann nun das Hyophysenadenom entfernt werden.

Ziel der modernen Hypophysenadenom-chirurgie ist die Normalisierung der hormonellen Funktion (bei hormon-produzierenden Adenomen) und/oder die Aufhebung von kompressionsbedingten Beschwerden. In der grossten Mehrheit der Fälle führt die Operation zu den gewünschten Zielen. Mögliche Risiken der Operation sind Sehminderungen < 1%, Nervenwasserleck < 2%, hormonelle Hypophysendefizite < 10%. Schwere Behinderungen sind äusserst selten (< 0.1%). Am Universitätsspital Zürich reduzieren wir das Operationsrisiko durch das von uns mitgeprägte Konzept der «maximal sicheren Resektion». Das Konzept beschreibt die Philosophie der vollständigen bis grösstmöglichen Tumorentfernung unter Bewahrung der neurologischen Funktionen des Patienten. Entscheidend zum Erreichen dieses Therapieziels ist die Erfahrung des Chirurgen unterstützt durch moderne Technologie. Am Universitätsspital Zürich steht den Chirurgen dabei, als eine der wenigen Zentren in Europa, ein intraoperatives hochauflösendes 3-Tesla MRT zur Verfügung. Dies führt nach unseren Erfahrungen zu einer noch höheren Erfolgsrate und ermöglicht es uns, dem Patienten direkt postoperativ eine sichere Aussage über den Resektionsgrad zu machen. Ebenfalls erlaubt es uns noch während der Operation allenfalls vorhandene Restanteile zu identifizieren und Einzuschätzen ob eine vollständige Resektion ohne erhöhtes Risiko für den Patienten möglich ist.

​Abbildung 1: schematische Darstellung des Vorgehen der endoskopische transnasale Entfernung eines Hypophysenadenoms

Abläufe in Universitätsspital Zürich

1. Vorstellung in unsere interdisziplinären Hypopyhsen Sprechstunde (Link zur Anmeldung)

2. Eintritt ins Universitätsspital Zürich: Die stationäre Aufnahme erfolgt am Tag vor der Operation. Sollten bei Eintritt nach Untersuchungen ausstehen (z.B. MRI, Labor, Augenarzt) könne diese vor der Operation nachgeholt werden.

3. Tag der Operation: Die Operation dauert in der Regel 1-3 Stunden, abhängig vom Umfang und Komplexität des Eingriffs. Postoperativ verbringen die Patienten eine Nacht zur Überwachung auf unserer neurochirurgischen Intensivstation. 

4. Postoperative Verlauf: In der Regel werden am zweiten postoperativen Tag die während der Operation eingeführten Nasentamponaden entfernt. Während der ersten drei postoperativen Tage erfolgen regelmäßige laborchemische Kontrolle der Blutsalze und eine erneute Überprüfung der Hormone zum Ausschluss einer Über- oder Unterfunktion. Ebenfalls erfassen wir täglich ihren Blutdruck, Gewicht und Ihre Trinkmenge. Sollten die ersten Tage gut verlaufen können Sie ab dem dritten postoperativen Tag austreten.

5. Nachkontrolle: Zwei Wochen nach Operation erfolgt eine ambulante Nachkontrolle bei den Kollegen der ORL in der die Gesundheit Ihrer Nasenschleimhaut sichergestellt wird. Sechs Wochen postoperativ erfolgt die Nachkontrolle bei den Kollegen der Endokrinologie, in der insbesondere erneut Ihr Hormonhaushalt überprüft wird. Zwölf Wochen postoperativ erfolgt eine erneute Vorstellung bei uns in der Neurochirurgie mit vorgängiger MRI Untersuchung

Was habe ich zu beachten vor der Operation?

• Bitte diskutieren Sie mit Ihrem behandelnden Arzt oder Hausarzt die Einnahme von gerinnungsaktiven Medikamenten (z.B. Marcumar, Xarelto, Aspirin, Plavix) mehrere Tage vor der Operation zu pausieren.
  
• Bitte melden Sie sich vorgängig bei Ihren behandelnden Ärzten falls es Schwierigkeiten bei bereits stattgehabten Operationen gab.
  
• Bitte melden Sie Allergien und/oder eine erhöhte Blutungsneigung vorher ihren behandelnden Ärzten
  Bitte melden Sie allenfalls zurückliegende Hals-Nasen-Ohren Operationen vorher ihren behandelnden Ärzten

Was habe ich zu beachten nach der Operation?

Bitte beachten sie nach Ihrer Hypophysenoperation folgende Merkpunkte:

1. Vermeiden Sie während der ersten 4 Wochen nach Operation einen erhöhten Druck im Kopf zu verursachen, z.B.: 

Die hier dargestellten Informationen und Sachverhalte sind als Orientierungsgrundlage anzusehen. Sie sind kein Ersatz einer kompetenten medizinischen Beratung, für die wir jederzeit gerne zur Verfügung stehen.

Bei weiterführendem Interesse möchten wir ebenfalls auf eine von uns veröffentlichte Übersichtarbeit zum Thema „Modernes Management von Hypophysenadenomen" im Magazins „Praxis" hinweisen (Quelle Zürich 8 Link).

Wissenschaftliche Veröffentlichungen der Klinik für Neurochirurgie des Universitätsspitals Zürich zum Thema:  Hypophysenadenome und Ihre Behandlung

1: Feasibility of machine learning based predictive modelling of postoperative hyponatremia after pituitary surgery.  Voglis S, van Niftrik CHB, Staartjes VE, Brandi G, Tschopp O, Regli L, Serra C.Voglis S, et al.Pituitary. 2020 Jun 3. doi: 10.1007/s11102-020-01056-w. Online ahead of print.Pituitary. 2020.

2. Assessing the surgical outcome of the "chopsticks" technique in endoscopic transsphenoidal adenoma surgery. Serra C, Staartjes VE, Maldaner N, Holzmann D, Soyka MB, Gilone M, Schmid C, Tschopp O, Regli L.Serra C, et al.Neurosurg Focus. 2020 Jun;48(6):E15. doi: 10.3171/2020.3.FOCUS2065.Neurosurg Focus. 2020.PMID: 32480377

3. Machine learning-based prediction of outcomes of the endoscopic endonasal approach in Cushing disease: is the future coming?  Zoli M, Staartjes VE, Guaraldi F, Friso F, Rustici A, Asioli S, Sollini G, Pasquini E, Regli L, Serra C, Mazzatenta D.Zoli M, et al.Neurosurg Focus. 2020 Jun;48(6):E5. doi: 10.3171/2020.3.FOCUS2060.Neurosurg Focus. 2020.PMID: 32480364

4. Multicenter external validation of the Zurich Pituitary Score. Staartjes VE, Serra C, Zoli M, Mazzatenta D, Pozzi F, Locatelli D, D'Avella E, Solari D, Cavallo LM, Regli L.Staartjes VE, et al.Acta Neurochir (Wien). 2020 Jun;162(6):1287-1295. doi: 10.1007/s00701-020-04286-w. Epub 2020 Mar 14.Acta Neurochir (Wien). 2020.PMID: 32172439

5. Staartjes VE, Serra C, Maldaner N, Muscas G, Tschopp O, Soyka MB, Holzmann D, Regli L. The Zurich Pituitary Score predicts utility of intraoperative high-field magnetic resonance imaging in transsphenoidal pituitary adenoma surgery. Acta Neurochir (Wien). 2019 Oct;161(10):2107-2115.

6. Staartjes VE, Zattra CM, Akeret K, Maldaner N, Muscas G, Bas van Niftrik CH, Fierstra J, Regli L, Serra C. Neural network-based identification of patients at high risk for intraoperative cerebrospinal fluid leaks in endoscopic pituitary surgery. J Neurosurg. 2019 Jun 21:1-7.

7. Serra C, Staartjes VE, Maldaner N, Muscas G, Akeret K, Holzmann D, Soyka MB, Schmid C, Regli L. Response to "Going beyond scoring systems for cavernous sinus involvement in transsphenoidal pituitary surgery". Acta Neurochir (Wien). 2019 May;161(5):1035-1036.

8: Serra C, Regli L. Response to: "No doubt: the invasion of the cavernous sinus is the limiting factor for complete resection in pituitary adenomas". Acta Neurochir (Wien). 2019 Apr;161(4):719-720.

9: Staartjes VE, Serra C, Muscas G, Maldaner N, Akeret K, van Niftrik CHB, Fierstra J, Holzmann D, Regli L. Utility of deep neural networks in predicting gross-total resection after transsphenoidal surgery for pituitary adenoma: a pilot study. Neurosurg Focus. 2018 Nov 1;45(5):E12

10: Serra C, Staartjes VE, Maldaner N, Muscas G, Akeret K, Holzmann D, Soyka MB, Schmid C, Regli L. Predicting extent of resection in transsphenoidal surgery for pituitary adenoma. Acta Neurochir (Wien). 2018 Nov;160(11):2255-2262.

11: Staartjes VE, Stricker S, Muscas G, Maldaner N, Holzmann D, Burkhardt JK, Seifert B, Schmid C, Serra C, Regli L. Intraoperative unfolding and postoperative pruning of the pituitary gland after transsphenoidal surgery for pituitary adenoma: A volumetric and endocrinological evaluation. Endocrine. 2019 Feb;63(2):231-239.

12: Maldaner N, Serra C, Tschopp O, Schmid C, Bozinov O, Regli L. [Modern Management of Pituitary Adenomas - Current State of Diagnosis, Treatment and Follow-Up]. Praxis (Bern 1994). 2018 Jul;107(15):825-835.

13: Soyka MB, Serra C, Regli L, Meier E, Holzmann D. Long-term olfactory outcome after nasoseptal flap reconstructions in midline skull base surgery. Am J Rhinol Allergy. 2017 Sep 1;31(5):334-337

14: Serra C, Maldaner N, Muscas G, Staartjes V, Pangalu A, Holzmann D, Soyka M, Schmid C, Regli L. The changing sella: internal carotid artery shift during transsphenoidal pituitary surgery. Pituitary. 2017 Dec;20(6):654-660.

15: Serra C, Burkhardt JK, Esposito G, Bozinov O, Pangalu A, Valavanis A, Holzmann D, Schmid C, Regli L. Pituitary surgery and volumetric assessment of extent of resection: a paradigm shift in the use of intraoperative magnetic resonance imaging. Neurosurg Focus. 2016 Mar;40(3):E17.